Autorizzazione per lo scambio



Liceo Scientifico Statale “Ulisse Dini”

Via Benedetto Croce, 36 – 56100 Pisa

tel.: 050 20036 fax: 050 29220 http://www.liceodini.it/ pips02000a@istruzione.it


AUTORIZZAZIONE SCAMBIO CULTURALE

Io sottoscritto/a ______________________________________ genitore di ________________________________________________


della classe __________________ preso atto della proposta del Consiglio di classe,


DICHIARO

DI AUTORIZZARE DI NON AUTORIZZARE

mio/a figlio/a

allo scambio culturale con il liceo Paul Valéry di Parigi


secondo il seguente programma di massima:


partenza il giorno 25 marzo 2014 alle ore 14.20 e rientro il giorno 31 marzo 2014 alle ore 15.45 tot gg. 7


mezzo di trasporto: aereo con volo EasyJet


accoglienza nelle famiglie


docenti accompagnatori: proff. Raffaelli e Silverio

COSTO INDICATIVO € 250

DICHIARO che mio figlio/a

Non è sottoposto a nessun trattamento medico

Segue un trattamento medico e porta con se i medicinali necessari

…………………………………………………………………………………………………………


SONO CONSAPEVOLE CHE MIO FIGLIO/A DEVE:

  • rispettare le indicazioni degli insegnanti accompagnatori;

  • seguire il gruppo e le attività previste;

  • non fare uso di bevande alcoliche né medicine o sostanze diverse da quelle eventualmente indicate al punto precedente.


Il Liceo e gli accompagnatori declinano ogni responsabilità in caso di atti che si configurano come illeciti e perdita o furto di oggetti di valore.


Dichiaro che mio/a figlio/a è stato/a da me informato/a che per la durata dello scambio è sottoposto/a alla autorità e alla responsabilità del docente accompagnatore o della figura parentale della famiglia ospitante.


Aderisco con il versamento di € 150 , consapevole che tale somma sarà restituita solo in caso di non attivazione dell’uscita didattica da parte della scuola o di mancata pretesa di penale da parte dell’Agenzia in caso di rinuncia alla partecipazione.


DO LA MIA DISPONIBILITÀ AD OSPITARE:


un ragazzo

una ragazza

un ragazzo o una ragazza indifferentemente

due studenti (solo in caso di necessità)




Data, _____________________ firma del genitore ___________________________________________________________



N.B.

Le autorizzazioni devono essere consegnate entro il 21 dicembre 2013 al docente referente dello scambio

le ricevute del versamento devono essere consegnate entro il 7 gennaio al docente referente

Il versamento va effettuato sul c/c della scuola con bonifico bancario IBAN: IT20Y0503414022000000001900

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