Liceo Scientifico Statale “Ulisse Dini” Via Benedetto Croce, 36 – 56100 Pisa tel.: 050 20036 fax: 050 29220 http://www.liceodini.it/ pips02000a@istruzione.it

AUTORIZZAZIONE SCAMBIO CULTURALE

Io sottoscritto/a ______________________________________ genitore di ________________________________________________

della classe __________________ preso atto della proposta del Consiglio di classe,

DICHIARO

DI AUTORIZZARE DI NON AUTORIZZARE

mio/a figlio/a

allo scambio culturale con il liceo Paul Valéry di Parigi

secondo il seguente programma di massima:

partenza il giorno 25 marzo 2014 alle ore 14.20 e rientro il giorno 31 marzo 2014 alle ore 15.45 tot gg. 7

mezzo di trasporto: aereo con volo EasyJet

accoglienza nelle famiglie

docenti accompagnatori: proff. Raffaelli e Silverio

COSTO INDICATIVO € 250

DICHIARO che mio figlio/a

 Non è sottoposto a nessun trattamento medico

Segue un trattamento medico e porta con se i medicinali necessari

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SONO CONSAPEVOLE CHE MIO FIGLIO/A DEVE:

• rispettare le indicazioni degli insegnanti accompagnatori;

• seguire il gruppo e le attività previste;

• non fare uso di bevande alcoliche né medicine o sostanze diverse da quelle eventualmente indicate al punto precedente.

Il Liceo e gli accompagnatori declinano ogni responsabilità in caso di atti che si configurano come illeciti e perdita o furto di oggetti di valore.

Dichiaro che mio/a figlio/a è stato/a da me informato/a che per la durata dello scambio è sottoposto/a alla autorità e alla responsabilità del docente accompagnatore o della figura parentale della famiglia ospitante.

Aderisco con il versamento di € 150 , consapevole che tale somma sarà restituita solo in caso di non attivazione dell’uscita didattica da parte della scuola o di mancata pretesa di penale da parte dell’Agenzia in caso di rinuncia alla partecipazione.

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DO LA MIA DISPONIBILITÀ AD OSPITARE:

 un ragazzo

 una ragazza

 un ragazzo o una ragazza indifferentemente

 due studenti (solo in caso di necessità)

Data, _____________________ firma del genitore ___________________________________________________________

N.B.

Le autorizzazioni devono essere consegnate entro il 21 dicembre 2013 al docente referente dello scambio

le ricevute del versamento devono essere consegnate entro il 7 gennaio al docente referente

Il versamento va effettuato sul c/c della scuola con bonifico bancario IBAN: IT20Y0503414022000000001900